医疗保障帮扶政策明白卡
信息索引号 | 发布时间 | 2024-10-31 | |||
发布机构 | 永济市医疗保障局 | 文号 | |||
主题词 | 体裁 |
一、参保缴费政策
2025年度居民医保集中征缴期原则上从2024年9月至2025年2月底。集中缴费期间每月1-25日可办理缴费。
2024年居民医保个人缴费标准每人每年380元,各级财政补助每人每年670元;2025年居民医保个人缴费标准每人每年400元。
自2025年起,除新生儿等特殊群体外,对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员,设置参保后固定待遇等待期3个月;其中,未连续参保的,每多断保1年,原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月,参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期,每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期,连续断缴4年及以上的,修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。
- 资助参保政策
全面落实居民医保参保财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。
人员类别
|
医疗救助 资助标准
|
2024年
|
2025年
|
||
资助金额
|
个人负担
|
资助金额
|
个人负担
|
||
特困人员(含孤儿和事实无人抚养儿童)
|
全额资助
|
380元
|
0元
|
400元
|
0元
|
低保对象
|
80%(低于280元的资助280元)280元计算
|
304元
|
76元
|
320元
|
80元
|
返贫致贫人口
|
90%
|
342元
|
38元
|
360元
|
40元
|
防止返贫 监测对象
|
280元
|
280元
|
100元
|
280元
|
120元
|
丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中六十周岁以上的老年人和未成年人
|
50%
|
190元
|
190元
|
200元
|
200元
|
困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助,不予重复资助。
跨统筹地区参加居民医保符合资助参保条件的困难群体,在本人自愿申请的基础上由其困难身份认定地医保部门按当地标准落实资助政策。
三、住院保障政策
(一)基本医保
巩固住院待遇保障水平,县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在75%左右。
医疗机构
|
三类收费标准(二级乙等及以下)
|
二类收费标准(三级乙等及二级甲等)
|
一类收费标准 (三级甲等)
|
||
县级
|
省、市级
|
省、市级
|
省外
|
||
起付标准
|
100元
|
400元
|
500元
|
1000元
|
1500元
|
支付比例
|
85%
|
75%
|
70%
|
60%
|
55%
|
1.年度医保统筹基金最高支付限额不低于7万元。
2.年度内参保人员在省内协议定点医疗机构第二次住院起付标准降低至50%。
(二)大病保险
参保居民住院及门诊慢特病医疗费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分,由大病保险资金按75%的比例支付,年度最高支付限额40万元。
特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低至5000元,支付比例为80%,取消封顶线;丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人起付线降低至5000元,支付比例为78%,年度最高支付限额40万元。
建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起,对断保人员再参保的,可降低大病保险最高支付限额;对连续参加居民医保满4年的参保人员,之后每连续参保1年,可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员,次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励,原则上每次提高限额均不低于1000元,累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的,连续参保年数重新计算。
(三)医疗救助
按救助对象家庭困难情况,分类设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额。门诊和住院救助共用年度救助限额。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助。
救助对象
|
住院救助
|
倾斜救助
|
|||||
起付标准(元)
|
救助比例(%)
|
年度最高救助限额
|
起付标准
|
救助比例(%)
|
年度最高救助限额
|
||
特困人员(含孤儿和事实无人抚养儿童)
|
无
|
100
|
无
|
无
|
70
|
无
|
|
低保对象
|
无
|
70
|
6万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的15%
|
70
|
6万元
|
|
低保边缘家庭成员
|
全省上年居民人均可支配收入的10%
|
60
|
4万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的25%
|
70
|
4万元
|
|
因病致贫重病患者
|
全省上年居民人均可支配收入的25%
|
60
|
4万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的40%
|
70
|
4万元
|
|
返贫致贫人口
|
无
|
按70%的比例给予医疗救助,省内住院单次目录内费用综合支付比例达不到90%的,救助到90%。省内住院目录外控制比例范围内的住院医疗费用由医疗救助基金按85%的比例救助。
|
无
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的15%
|
70
|
无
|
|
乡村振兴部门监测对象
|
脱贫不稳定人口
|
全省上年居民人均可支配收入的10%
|
70
|
6万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的25%
|
70
|
6万元
|
边缘易致贫人口
|
全省上年居民人均可支配收入的10%
|
70
|
6万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的25%
|
70
|
6万元
|
|
突发严重困难人口
|
全省上年居民人均可支配收入的10%
|
70
|
6万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的25%
|
70
|
6万元
|
|
低收入救助对象
|
低收入家庭中六十周岁以上老年人和未成年人
|
全省上年居民人均可支配收入的25%
|
60
|
4万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的40%
|
70
|
4万元
|
丧失劳动能力的残疾人(二级及以上)
|
全省上年居民人均可支配收入的25%
|
60
|
4万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的40%
|
70
|
4万元
|
|
符合条件的独生子女伤残死亡家庭
|
全省上年居民人均可支配收入的25%
|
60
|
4万元
|
经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用超过全省上年居民人均可支配收入的40%
|
70
|
4万元
|
2023年全省居民人均可支配收入为30924元。对医疗救助对象享受医疗救助待遇起付标准为全省上年度居民人均可支配收入一定比例的,在统计部门未公布相关数据前,可按上一年度的起付标准给予救助。
(四)其他规定
继续执行定点医疗机构目录外控费比例的规定,特困人员、低保对象、返贫致贫人口在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用分别不得超过总费用的30%、20%、15%,凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。
四、门诊保障政策
(一)居民门诊统筹
门诊统筹待遇不设起付标准,年度支付限额300元。参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下收费类别门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,不设起付标准,统筹基金支付比例分别为55%、60%;在统筹区内一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准为80元/次,统筹基金支付比例为45%。参保人员在门诊使用乙类药品时需先行自付5%,再按规定比例报销。参保人员跨省临时外出在就医地发生的普通门诊医疗费用,统筹基金支付比例在参保地相同级别医疗机构支付比例的基础上降低10个百分点。
(二)“两病”门诊用药专项保障
参保居民在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用,不设起付标准,由医保统筹基金按甲类药品60%、乙类药品 50%的比例报销,高血压患者年度支付限额为260元,Ⅰ型糖尿病患者480元,其他类型糖尿病患者360元。
(三)门诊慢特病
序号
|
病种
|
支付比例(%)
|
支付限额 (元)
|
是否 免复审
|
|
1
|
恶性肿瘤门诊治疗
|
70
|
/
|
免复审
|
|
2
|
器官移植抗排异治疗
|
70
|
/
|
免复审
|
|
3
|
血友病
|
70
|
/
|
免复审
|
|
4
|
尿毒症透析
|
70
|
/
|
免复审
|
|
5
|
结核病
|
70
|
/
|
免复审
|
|
6
|
重性精神疾病(包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、 癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞)
|
70
|
/
|
免复审
|
|
7
|
肾病综合征(原发性)
|
70
|
375
|
复审
|
|
8
|
慢性肾功能不全
|
70
|
360
|
免复审
|
|
9
|
肺源性心脏病
|
70
|
95
|
免复审
|
|
10
|
心脏瓣膜病(器质性)
|
70
|
130
|
免复审
|
|
11
|
慢性心力衰竭
|
70
|
80
|
免复审
|
|
12
|
慢性阻塞性肺疾病
|
70
|
85
|
免复审
|
|
13
|
冠状动脉粥样硬化性心脏病
|
70
|
210
|
免复审
|
|
14
|
股骨头坏死
|
70
|
75
|
免复审
|
|
15
|
高血压3级(极高危)
|
70
|
80
|
免复审
|
|
16
|
中枢神经系统脱髓鞘疾病
|
70
|
120
|
免复审
|
|
17
|
支气管哮喘
|
70
|
80
|
复审
|
|
18
|
膝关节骨性关节炎
|
70
|
80
|
免复审
|
|
19
|
慢性骨髓炎(化脓性)
|
70
|
80
|
复审
|
|
20
|
强直性脊柱炎
|
70
|
80
|
免复审
|
|
21
|
白癜风
|
70
|
80
|
免复审
|
|
22
|
银屑病
|
70
|
80
|
免复审
|
|
23
|
系统性硬化症
|
70
|
105
|
免复审
|
|
24
|
脉管炎
|
70
|
80
|
免复审
|
|
25
|
病毒性肝炎(慢性)
|
70
|
95
|
复审
|
|
26
|
类风湿性关节炎
|
70
|
85
|
免复审
|
|
27
|
肝硬化(失代偿期)
|
70
|
420
|
免复审
|
|
28
|
炎症性肠病
|
70
|
105
|
复审
|
|
29
|
脑血管病后遗症
|
70
|
75
|
免复审
|
|
30
|
帕金森病
|
70
|
200
|
免复审
|
|
31
|
癫痫
|
70
|
75
|
复审
|
|
32
|
干燥综合征[舍格伦]
|
70
|
85
|
免复审
|
|
33
|
糖尿病(合并严重并发症)
|
70
|
85
|
免复审
|
|
34
|
再生障碍性贫血(慢性)
|
70
|
420
|
免复审
|
|
35
|
甲状腺功能减退症
|
70
|
55
|
免复审
|
|
甲状腺功能亢进症
|
70
|
55
|
复审
|
||
36
|
免疫性血小板减少症(原发性)
|
70
|
105
|
复审
|
|
37
|
重症肌无力
|
70
|
80
|
免复审
|
|
38
|
阿尔茨海默病
|
70
|
85
|
免复审
|
|
39
|
系统性红斑狼疮
|
70
|
260
|
免复审
|
|
40
|
原发性骨髓纤维化
|
70
|
450
|
免复审
|
|
41
|
真性红细胞增多症
|
70
|
300
|
免复审
|
|
42
|
原发性血小板增多症
|
70
|
300
|
免复审
|
|
43
|
氟骨病
|
70
|
70
|
免复审
|
|
44
|
大骨节病
|
70
|
150
|
免复审
|
|
45
|
克山病
|
70
|
300
|
免复审
|
|
46
|
肝豆状核变性
|
65
|
1000
|
免复审
|
纳入全省统一的门诊慢特病病种保障范围的特困人员、低保对象和返贫致贫人口,门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后,剩余部分特困人员按60%、低保对象和返贫致贫人口按30%的比例给予救助。
门诊慢特病的受理、认定下沉到指定的二级及以上定点医疗机构(永济市人民医院、永济市中医医院、永济电机医院、永济市黄河中医院、永济市第三医院),由指定医疗机构“一站式”受理。门诊慢特病受理到办结时限不超过20个工作日,恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的门诊慢特病病种,应随时受理,及时办结。
(四)“双通道”药品(门诊特药)
参保居民在定点医疗机构门诊或定点药店按规定使用“双通道”药品时,不执行乙类药品个人先行自付政策,原首批6个特药(曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼、舒尼替尼),居民医保基金支付比例为70%;其它“双通道”管理药品,居民医保基金支付比例为60%。
符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象和返贫致贫人口,特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后,剩余部分特困人员按20%、低保对象和返贫致贫人口按10%的比例救助。
(五)中医适宜技术门诊治疗
参保人员在全市二级及以上中医医院和其他二级以上医院以中医为主要服务项目的科室,基层医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)的中医馆,因颈椎病、肩周炎、面神经炎等20种病症在门诊就诊时,使用针刺、灸法、推拿等中医适宜技术治疗项目进行治疗时,发生的医疗费用由统筹基金按 60%支付,参照门诊慢特病管理办法,实行医保基金支付限额管理。
中医适宜技术适应病症及医保支付限额标准
序号
|
病症
|
中医适宜技术
|
一类收费标准 (三级甲等)
|
二类收费标准 (三级乙等及二级甲等)
|
三类收费标准(二级乙等及以下)
|
|||
单次支付限额(元)
|
年度支付限额(元)
|
单次支付限额(元)
|
年度支付限额(元)
|
单次支付限额(元)
|
年度支付限额(元)
|
|||
1
|
颈椎病
|
针刺 灸法 埋线 推拿 拔罐
|
140
|
2720
|
115
|
2180
|
80
|
1500
|
2
|
腰椎间盘突出症
|
140
|
2720
|
115
|
2180
|
80
|
1500
|
|
3
|
骨性关节炎
|
105
|
1920
|
85
|
1540
|
60
|
1060
|
|
4
|
腰痛(腰肌劳损,急性腰扭伤)
|
105
|
1600
|
85
|
1280
|
60
|
880
|
|
5
|
肩周炎
|
90
|
1200
|
75
|
960
|
55
|
660
|
|
6
|
脑梗恢复期
|
170
|
2640
|
140
|
2115
|
100
|
1455
|
|
7
|
脑出血恢复期
|
170
|
2640
|
140
|
2115
|
100
|
1455
|
|
8
|
前庭性眩晕
|
115
|
1680
|
95
|
1345
|
65
|
925
|
|
9
|
后循环缺血
|
115
|
1680
|
95
|
1345
|
65
|
925
|
|
10
|
椎基底动脉供血不足
|
115
|
1680
|
95
|
1345
|
65
|
925
|
|
11
|
短暂性脑缺血
|
115
|
1680
|
95
|
1345
|
65
|
925
|
|
12
|
面神经炎
|
100
|
1920
|
80
|
1540
|
60
|
1060
|
|
13
|
紧张性头痛
|
80
|
640
|
65
|
515
|
45
|
355
|
|
14
|
睡眠障碍
|
120
|
1840
|
100
|
1475
|
70
|
1015
|
|
15
|
慢性胃炎
|
120
|
1200
|
100
|
960
|
70
|
660
|
|
16
|
神经性耳聋
|
100
|
1000
|
80
|
800
|
60
|
555
|
|
17
|
过敏性鼻炎
|
115
|
1120
|
95
|
900
|
65
|
620
|
|
18
|
荨麻疹
|
195
|
960
|
160
|
770
|
110
|
530
|
|
19
|
哮喘
|
200
|
1600
|
160
|
1280
|
115
|
880
|
|
20
|
月经不规则
|
100
|
960
|
80
|
770
|
60
|
530
|
中医适宜技术项目内涵
中医适宜技术
|
项目内涵
|
针 刺
|
普通针刺、温针、手指点穴、馋针、微针针刺、锋钩针、头皮针、眼针、梅花针、火针、耳针、芒针针刺、运动疗法、电针、浮针、微波针、激光针、放血疗法、穴位注射、子午流注开穴法、经络穴位测评疗法、磁圆梅针、滚针、杵针、赤医针
|
埋针治疗
|
埋针治疗、穴位埋针、穴位埋线、穴位结扎
|
灸 法
|
灸法、艾条灸法、艾柱灸法、艾箱灸法、天灸法、隔物灸法、隔姜灸法、隔药饼灸法、隔盐灸法、灯火灸、灯火药线点炙、督灸、大灸、雷火灸、太乙神针灸、火龙药灸、吕氏脐药灸
|
拔 罐
|
拔罐疗法、火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐疗法、药物罐、水罐、游走罐、通阳药游罐疗法
|
推 拿
|
颈椎病推拿治疗、肩周炎推拿治疗、急性腰扭伤推拿治疗、腰椎间盘突出推拿治疗、膝关节骨性关节炎推拿治疗、内科妇科疾病推拿治疗、其他推拿治疗、药棒穴位按摩治疗、脊柱小关节紊乱推拿治疗、环枢关节半脱位推拿治疗、经络推拿术、脏腹推拿术、正骨推拿术
|