2023年医保政策宣传第八期（职工门诊统筹政策）

       2023年职工医保个人账户有什么变化？
       自2023年1月1日起，随用人单位参加职工医保的在职职工和灵活就业人员，职工医保个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，退休人员医疗保险个人账户按每月85元计入。并同步实行职工医保普通门诊统筹政策。

       什么是职工门诊统筹？
       参加职工医保且有医保个人账户的参保职工（包括在职职工和退休人员，以下简称参保职工），因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，按政策规定报销。参保职工须凭医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就诊，发生的普通门诊医疗费用，在医疗机构直接结算，参保患者只需结清个人自付部分，个人自付部分由本人个人账户（或家庭共济账户）或现金支付。
       1.起付标准：参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。
       2.年度支付限额：在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。
       3.支付比例：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%;在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%;在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、基金支付比例按基层医疗机构（即“三类收费”医疗机构）执行。

       不纳入门诊统筹支付范围的情形有哪些？
       1.不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用;
       2.参保职工在非定点医药机构发生的门诊医疗费用;
       3.参保职工在定点医药机构发生的起付标准以下、最高支付限额以上的门诊医疗费用;
       4.参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分;
       5.其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。

       职工门诊统筹费用如何结算？
       职工门诊统筹费用实行即时直接结算，参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。异地长期居住人员在居住地定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按参保地政策规定进行结算。

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