行政复议申请书（申请示范文本）

　　申请人：张**                                   

　　公民身份号码（个人申请填写）：                       

　　法定代表人/负责人（单位申请填写）：                      

　　地址：                                          

　　被申请人：                                     

　　申请人不服被申请人20**年**月**日作出的          

　　具体行政行为，现申请行政复议。

　　复议请求：申请撤销/改变/······该具体行政行为。                 

　　事实和理由：（事实）何时何地何人何事?······（理由）······       

　　请求行政复议机关对申请人的行政复议请求予以支持。

　　此致

　　永济市人民政府

　　                     申请人（签名或盖章）：         

　　 　20**年**月**日